Problématique du TCA allongé par le Dr E de Raucourt

L’allongement du TCA est une situation non exceptionnelle, qui fait l’objet de nombreux appels au laboratoire. La réponse du biologiste peut nous amener à modifier la technique d’anesthésie, en particulier en obstétrique. Or la gestion de cette situation n’est pas toujours uniciste.

Emmanuelle de Raucourt est hémostasienne. C’est notre contact pour les dossiers délicats depuis la réorganisation du laboratoire d’hémostase. Nous lui avons demandé de venir nous présenter son point de vue concernant cette question.

Voici tout d’abord le contenu en ligne de son intervention.

Les tests globaux TP, TCA

Etude sur PPP, l’ensemble des protéines de la coagulation.
Tests de screening, explorant la voie endogène et la voie exogène.
Ne permet pas d’étudier les étapes après la formation des monomères de fibrine.
N ’explore pas l’hémostase primaire.

L’Etape pré-analytique

Mesure d’activation et des cinétiques de réactions enzymatiques en cascade : la qualité du prélèvement joue un rôle majeur

Tube avec anticoagulant : Citrate bloquant la coagulation par chélation du calcium.

Problématique particulière de l’étape pré-analytique pour l’hémostase : Délai, tube, remplissage, prélèvement, hématocrite…. Beaucoup de source d’erreurs.

Choix du TCA

Nécessité au laboratoire d’avoir un réactif de screening « polyvalent », doit être adapté au screening du risque hémorragique, sensibilité correcte au traitement anticoagulant, ACC lupique……

TCK sensible aux déficits moins aux anticoagulants et ACC

Tout test biologique a des limites de sensibilité et de spécificité.

Le bilan d’hémostase pré-opératoire

[*Les Recommandations*]

Interrogatoire+examen clinique négatifs = pas de bilan

- Sauf risque lié aux Patients informatifs : age, …..
- Sauf chirurgie cardiaque, intra- crânienne, pulmonaire et obstétricale.

Si bilan, NFP TCA +/- TP.

Demande d’un TCK , test plus adapté
Si TCA allongé et TCK normal pas d’exploration sans contexte clinique ;
Tout test perturbé vu les contraintes du pré-analytique est à contrôler.
TP exploration plus simple, FII, FVII+X, FV fibrinogène. Dosage séparé FVII et FX en systématique ? contrôle après vitamine K ?

Les tests globaux ont une bonne sensibilité pour les déficits sévères moindre pour les déficits modérés.

[([*Items de l’interrogatoire*]

- Présence d’une maladie hémorragique dans la famille

- Saignement abondant après extraction dentaire

- Saignement abondant après chirurgie (ORL++)

- Saignement abondant après petite blessure >15 minutes

- Epistaxis fréquentes, abondantes, bilatérales (>10 minutes)

- Saignements des gencives abondants et fréquents (plusieurs fois par mois)

- Ecchymoses > 1 cm fréquentes, multiples, spontanées

- Saignement en post-partum

- Antécédents transfusionnels, antécédents de traitement par fer

- Saignement gastro-intestinal spontané associé à une anémie carentielle

- Hémorragie du SNC Hématomes ou hémarthroses spontanés)]

On cherche quoi ?

Un bilan normal n’élimine pas le risque hémorragique

Une anomalie modérée voir sévère retrouvée sur un bilan systématique, sans histoire clinique, le risque hémorragique est le plus souvent pas clair

Les traitements adaptés….minirin (mais Willebrand très mal exploré par tests globaux), concentré de facteurs, PFC,….bénéfice/risque ?

L’organisation

Souvent pas urgent mais programme opératoire et organisation ;
Consultation d’anesthésie souvent bilan arrive le soir…
Les résultats sont rendus parfois avec retard
Si anomalie et bilan de contrôle délai…..