Association dexaméthasone - rofecoxib en chirurgie mammaire Bilbio Jean-Claude Coltat du 29 janvier 2008 (1)

Dans ce premier article, publié dans Anesth Analg en 2007 par une équipe Norvégienne, l’effet de la dexamethasone à l’induction était évalué pour une chirurgie mammaire en ambulatoire.

Il y avait un groupe contrôle en double aveugle. Cent patientes furent incluses. Tous les patientes recevaient 50 mg de rofécoxib et 2 g de paracétamol en prémédication. Une infiltration de la plaie avec de la bupivacaïne était réalisée en fin d’intervention. Le groupe traité recevait 16 mg de dexaméthasone à l’induction.

Globalement, il était constaté une réduction des scores de douleur après retour à domicile. jusqu’à 72 heures post-op dans le groupe D. Cependant, cette réduction n’était significative que pour la période 24 - 72h concernant les douleurs provoquées par la toux ou les mouvements de l’épaule.

Autres résultats intéressants :

- pas de différence en terme d’analgésie de secours ou de douleur en salle de réveil
- 20 % de nausées dans chaque groupe. Pas de vomissement.
- les patientes du groupe D passaient une plus "mauvaise nuit" : différence significative en terme de quantité de sommeil (réduit dans 68% vs 44% la première nuit). Mais elles étaient moins fatiguées de façon non significative (10% de fatiguées vs 44% la première nuit).

Quelques remarques personnelles :

Cette étude est négative : le critère d’analyse principal ne ressort pas. Mais c’est "tout juste". Il s’agissait de retrouver une réduction dans la proportion de patients ayant une douleur >0 dans la période 4-24h. L’effectif était calculé pour une réduction de 75 à 50%. Résultat de l’étude : 76 à 60% p=0,09. Et d’après le texte, si l’on pool les résultats des 4-72h, on devient significatif.

Vu que les critères d’analyse secondaires vont dans le même sens et que certains ressortent, il s’agit probablement d’un manque de puissance : la différence existe, mais elle est moindre, et il faudrait donc plus de patients pour la montrer.

D’autant que d’autres études ont déjà montré l’effet antalgique des corticoïdes. Ici, il était intéressant de voir que cet effet semble exister aussi lorsque la molécule est associée à un coxib.
Le message pourrait être qu’il n’est pas illogique d’associer corticoïde et coxib (et par extension AINS).

Autre remarque : l’effet antalgique ne ressort ici qu’après 24-72h. C’est l’effet rémanent de la molécule (sa demi-vie de est de 6 heures). Cependant, un effet précoce a aussi été démontré dans d’autres études : de 60 minutes à 3 heures postopératoire. On imagine qu’il y a deux mécanismes derrière : l’un membranaire pour l’effet précoce et l’autre mettant en jeu la transcription protéique pour l’effet rémanent.
Quant aux nausées, remarquons qu’une prise en charge était déjà intervenue : coxib, AIVOC au propofol, infiltration cicatricielle.

Voici le lien vers le diaporama de JCC.

Et voici l’article original :

PDF - 546.4 ko
Dexa_rofecox_chir_sein_anesth_analg_2007
Effet antalgique de la dexamethasone associé au rofecoxib pour une chirurgie mammaire. n=100
Anesth Analg 2007