Compression Pneumatique Péristaltique per opératoire et stabilité hémodynamique Bilio par le Dr Charles Coudriou le 16 Juin 2011

Article d’une équipe allemande de l’université de Bonn paru dans Anesthesiology en mars 2011 visant à évaluer l’impact d’une variante de la compression veineuse intermittente (CPI) nommée « Compression Pneumatique Péristaltique » (PPC) sur le remplissage vasculaire per opératoire.

Introduction

Cette technique utilise des cycles plus courts et des pressions moins élevées.

La CPI a prouvé son intérêt dans le traitement des lymphoedèmes, des ulcères post thrombotiques, de la claudication artérielle, mais aussi dans la prévention du risque thromboembolique per opératoire.
L’hypothèse des auteurs est que la PPC diminue les besoins en remplissage des patients en per opératoire pour une chirurgie mineure.

Matériel et méthode

Dans cette étude prospective, conduite en simple aveugle, soixante dix patients bénéficiant d’une chirurgie mineure étaient randomisés en deux groupes de 35 patients : un groupe contrôle, et un groupe utilisant la PPC.
Les patients présentant une arythmie cardiaque, une insuffisance rénale, un statut ASA 3 ou 4, et pour lesquels une stratégie de remplissage « libérale » n’était pas envisageable, étaient exclus de l’étude.

Le critère de jugement principal était la différence de volume de soluté de remplissage administré.

Lors de l’anesthésie générale, induite par Remifentanil1 micg/kg iv/2min, Protocol 2.5g/kg iv, et Rocuronium 0.4mg/kg, un monitoring de l’ECG, de la PNI, de la SpO2 et du BIS, était associé à une mesure de l’index de variabilité pléthysmographique (PVI), récemment validé pour prédire la réponse au remplissage vasculaire. L’entretien était réalisé par Propofol+Rémifentanil ou Isoflurane+Rémifentanil. Les pertes sanguines étaient évaluées par l’aspiration du chirurgien.

La compression péristaltique pneumatique consistait en deux manchons de douze chambres, recouvrant les membres inférieurs jusqu’à la hanche, et dans lesquelles on appliquait une pression comprise entre 38mmHg en proximal et 60mmHg en distal, pendant des cycles de remplissage de 60 secondes, avec une pause de 4 secondes.

Avant l’intervention, chaque patient recevait une perfusion de cristalloïdes 2ml/kg/h. Le protocole de remplissage vasculaire comprenait un bolus de cristalloïde 250ml/5min administré à la survenue d’un événement hémodynamique défini par : une PAS < 90mmHg, une PAM < 60mmHg, une diminution de la PA > 20% de la valeur avant incision, une FC > 90bpm, une PVI > 14%, associé à un BIS compris entre 40 et 60. Ce remplissage était limité à un maximum de 2000 ml/h. Les pertes sanguines de plus de 250ml étaient compensées volume par volume par du Voluven®. L’utilisation de catécholamines ou de vasopresseurs entrainait une sortie du protocole.

Les données étaient recueillies de façon manuscrite, toutes les dix minutes, jusqu’à la sortie de SSPI. L’analyse statistique était réalisée en intention de traiter, les résultats démographiques donnés en moyenne, et les résultats du critère de jugement principal en médiane avec interquartile.

Résultats


Il n’existait pas de différence significative entre les caractéristiques démographiques, ainsi qu’entre l’anesthésie et la chirurgie des deux groupes.

Il n’y eut pas de sortie de protocole, ni de patient perdu de vue. Aucune complication liée au protocole de remplissage ou à l’utilisation de la PPC ne survint.

Les patients du groupe PPC reçurent un remplissage par cristalloïdes significativement moins important que ceux du groupe contrôle, avec une médiane de 286 (interquartile 499) ml dans le groupe PPC vs 921 (900) ml dans le groupe contrôle (p<0.001),>

Pour exclure de l’analyse la phase initiale de l’induction de l’anesthésie, une analyse de la demande de remplissage ne portant que sur les vingt dernières minutes de la chirurgie (« steady state ») retrouvait aussi des volumes plus faibles dans le groupe PPC : 1.9 (0.4) ml/kg/h dans le groupe PPC vs 12.2 (14.1) ml/kg/h dans le groupe contrôle (p<0.001).

Il y eut moins d’événements hémodynamiques dans le groupe PPC que dans le groupe contrôle (Trente neuf évènements vs 137).

Une réponse au remplissage, définie par la résolution du critère définissant l’évènement hémodynamique par un remplissage inférieur à 500 ml, était retrouvée pour 78% des évènements. Les patients du groupe PPC étaient significativement plus répondeurs au remplissage que ceux du groupe contrôle : 94% vs 66.7% (p<0.001).

L’utilisation de la mesure de la PVI étant peu courante en pratique clinique, une analyse en sous groupe, excluant les patients ayant reçu un remplissage sur la base d’une augmentation de la PVI, fut réalisée et ne retrouva pas de modification du résultat principal, avec une médiane de différence de 767 ml (IC 95% 560-1299 ; p<0.001).

Discussion

Dans cette étude l’utilisation d’une compression péristaltique pneumatique des membres inférieurs réduisit la demande en remplissage des patients ASA 1 ou 2, et procura une meilleure stabilité hémodynamique lors d’une chirurgie mineure.

L’existence d’une réserve vasculaire au niveau des membres inférieurs à déjà été démontrée dans des études précédentes, et évaluée à une capacité comprise entre 0 et 1000 ml. Des capacités mobilisables de 150 ml pour la position de Trendelenburg, et de 300 ml pour le lever de jambe passif, ont été retrouvées par ailleurs, avec une durée d’effet sur l’hémodynamique d’environ 7 minutes.

Les effets de la PPC retrouvés à moyen et long terme dans cette étude suggèrent que d’autres mécanismes de redistribution sanguine se mettent en place : recrutement de liquide extra vasculaire, diminution de la fuite de liquide intra vasculaire vers le secteur interstitiel, ou augmentation des résistances périphériques.

Commentaires

- Forces de l’étude : bonne qualité méthodologique.
- Limites : pas de données postopératoire de réhabilitation ni sur l’effet de la levée de la PPC... Choix de chirurgie mineure d’une durée moyenne de 45 minutes. Donc difficile d’extrapoler à une chirurgie hémorragique.

Conclusions

- Technique de PPC confidentielle, spécifique au lieu de l’étude.
- Supériorité de la compression veineuse sur le Trendelenburg.
- Intérêt supplémentaire de la compression veineuse en plus de la prévention thromboembolique.
- Quid de la PCI dans cette indication ?
- Quel intérêt d’une technique sur l’autre ?
- Pas de données pour les chirurgies majeures avec saignement.