Gabapentine et douleur postcésarienne bibliographie du Dr Alexis Paternot le mardi 15 mars 2011

La gabapentine est utilisée depuis quelques années en péri-opératoire comme traitement co-analgésiant, permettant une réduction des scores de douleur aigue et une épargne morphinique. Son efficacité après hystérectomie voie haute a été démontrée. Elle reste discutée concernant la douleur chronique post-opératoire. Il n’y avait jusqu’à présent pas de données en contexte obstétrical. Cette étude monocentrique randomisée contre placebo, en double aveugle, menée par une équipe canadienne de Toronto s’intéresse à l’effet de la gabapentine donnée en prémédication avant une césarienne programmée.

Matériel et méthode

[*Population étudiée*]

Les patientes âgées de plus de 18 ans, programmées pour une césarienne à terme, étaient incluses.
Les critères d’exclusion étaient :
- score ASA > ou = 3,
- contre-indication à la rachianesthésie ou à l’un des médicaments utilisés dans le protocole,
- prise d’antalgiques dans la semaine précédent la césarienne,
- maladies infectieuses chroniques (VIH, hépatites…),
- HTA ou diabète non contrôlés,
- toxicomanie IV,
- malformations fœtales congénitales.

[*Protocole*]

Les patientes étaient randomisées en 2 groupes : gabapentine ou placebo. Le groupe gabapentine recevait 600 mg de gabapentine per os, 1 heure avant l’horaire prévu de la césarienne.

Une rachi-anesthésie était effectuée avec : 12 mg de bupivacaïne hyperbare, 10 µg de fentanyl et 100 µg de morphine.
Après délivrance, toutes les patientes recevaient 1g de paracetamol et 30mg de ketorolac par voie IV. Une titration par morphine IV était effectuée en SSPI si besoin.

Le relais antalgique comportait paracétamol et diclofénac per os ; en cas de douleur persistante, les patientes recevaient de la morphine sous-cutanée pendant 24h puis per os, à la demande.

[*Critères de jugement*]

Le critère de jugement principal était la douleur au mouvement à H24 post-opératoire, cotée par EVA de 0 à 100 mm.
Les critères secondaires étaient : la douleur au repos et au mouvement dans les 48 premières heures, la consommation d’opiacés, la persistance d’une douleur à 3 mois, la satisfaction maternelle ainsi que les effets indésirables maternels et néonataux.

[*Calcul du nombre de sujets nécessaires*]

Les auteurs partaient de l’hypothèse d’une réduction de l’EVA de 30% dans le groupe gabapentine. En prenant un risque alpha de 0.05, une puissance de 80% et la variance tirée des études concernant la gabapentine pour les hystérectomies voie haute, le calcul de l’effectif retrouvait 50 patientes nécessaires pour chaque groupe.

Résultats

Quarante six patientes ont été randomisées de novembre 2007 à novembre 2008, pour 166 patientes approchées. Cent vingt patientes ont donc refusé. Les deux groupes avaient des caractéristiques comparables à l’inclusion.

La douleur au mouvement était significativement réduite dans le groupe gabapentine par rapport au groupe placebo, dans les 48 premières heures. A H24, la douleur au mouvement était de 41 mm en moyenne dans le groupe placebo contre 21 mm dans le groupe gabapentine (p = 0.001).

La douleur au repos était significativement réduite dans les 12 premières heures dans le groupe gabapentine.
La satisfaction maternelle concernant le traitement de la douleur était augmentée dans le groupe gabapentine jusqu’à H12.

Les auteurs n’ont pas mis en évidence de différence significative entre les 2 groupes concernant la consommation de morphine en post-opératoire, et la persistance de la douleur à 3 mois.

Concernant les effets indésirables maternels, la sédation sévère était significativement augmentée dans le groupe gabapentine (4 patientes vs 0 dans le groupe placebo). La sédation non sévère était similaire dans les 2 groupes. Il n’y avait pas de différence dans les 2 groupes concernant les nausées, vomissements et le prurit. Le nombre de difficultés notées pour l’allaitement n’était pas différent dans les deux groupes.

Concernant les effets indésirables sur le nouveau-né, aucune différence n’a été retrouvée, tant sur le score d’APGAR, que sur le pH ombilical ou l’admission en soins intensifs.

Discussion

Seulement 46 patientes ont été recrutées au lieu des 100 prévues initialement, en raison d’un taux de refus important (72%). Cependant, ce faible effectif n’a pas entrainée de perte de puissance en raison d’une différence observée entre les 2 groupes supérieure à celle attendue : réduction de l’EVA de 48% contre 31% prévus.

En ce qui concerne l’absence de différence entre les groupes pour la consommation d’opiacés, il est difficile de conclure en raison de la taille de l’effectif et de la faiblesse des doses de morphine consommées. De la même façon, l’étude n’était pas suffisamment puissante pour mettre en évidence une différence sur la douleur persistante à 3 mois.

La sédation sévère était augmentée dans le groupe gabapentine, mais il faut souligner que cette sédation était auto-évaluée par les patientes, à l’aide d’un score non validé. Par ailleurs, cette sédation était précoce (dans les 24 premières heures).

Concernant les effets de la gabapentine sur le nouveau-né, un registre américain, The Gabapentin Registry, a suivi 39 patientes sous gabapentine pendant leur grossesse sans retrouver d’effets délétères sur le nouveau-né. Des séries de cas à propos de patientes enceintes sous gabapentine aboutissent à la même observation. Certains pédiatres commencent d’ailleurs à utiliser la gabapentine pour la prise en charge de la douleur chez le nouveau-né.

Commentaires

Sur le plan méthodologique, l’application d’un protocole standardisé de rachianesthésie et d’analgésie post-opératoire permet de limiter les facteurs de confusion.

Sur le plan statistique, malgré un effectif plus faible que désiré, des différences significatives sont retrouvées. Le taux de refus important (72% des patientes approchées) est cependant l’une des principales limites de l’étude. Il entraine un probable biais de sélection.

Concernant la relevance clinique, la faisabilité d’un tel traitement semble limité. Quel intérêt si les patientes refusent le traitement ? L’entrave à la relation mère-enfant dans les premières heures du fait d’une sédation sévère peut également être un frein à cette thérapeutique. Si aucune différence n’est retrouvée concernant la difficulté à l’allaitement, cela peut être par manque de puissance ; cette étude n’est pas calibrée pour ce critère.

Par ailleurs, l’article ne permet pas de déterminer la posologie optimale de gabapentine en prémédication, ni la durée idéale de traitement. Faut-il la poursuivre en post-opératoire ?

Conclusion

Cette étude a montré qu’une prémédication par 600 mg de gabapentine permet de réduire significativement la douleur dans les 48 heures suivant l’intervention, avec augmentation de la satisfaction des patientes pour le traitement de la douleur, au prix d’une sédation plus marquée dans les premières heures. Des données rassurantes existent concernant l’innocuité de ce traitement pour le nouveau-né.
D’autres études sont souhaitables pour confirmer ces résultats, préciser la posologie et la durée optimale d’administration, l’influence de ce traitement sur la relation mère-enfant et améliorer son acceptabilité auprès des patientes et des médecins.