Prémédication anxiolytique Bibliographie du Dr Riadh Ben Meftah le mardi 18 mai 2010

Il n’existe pas de consensus concernant le choix d’une molécule dans ce domaine. Des controverses existent concernant l’hydroxyzine. Or notre choix n’est pas anodin pour l’ambulatoire. Nous avons demandé au Dr Ben Meftah de se pencher sur la question. C’était une occasion de discuter de nos pratiques et de les unifier. Il semble que ce sujet intéresse particulièrement nos confrères ophtalmologues. A nous de leur proposer une procédure homogène, basée sur quelques preuves scientifiques.

La présentation bibliographique du Dr Ben Meftah a été suivie d’un débat visant à unifier nos pratiques en matière de prémédication.
Il existe une revue Cochrane sur le sujet, régulièrement actualisée. La dernière mise à jour date de mai 2010.
Ses conclusions sont que le nombre d’étude de méthodologie correcte n’est pas suffisant pour donner des recommandations. Nos pratiques doivent donc se baser sur nos connaissances de la pharmacologie des molécules.
De façon générale, il faut différencier l’effet anxiolytique et l’effet sédatif des molécules. Une sédation excessive peut majorer l’anxiété par la perte de contrôle qu’elle entraîne.
- Concernant l’hydroxyzine, son effet anxiolytique est modéré et il existe un effet plafond. Son effet sédatif est lui dose-dépendant. La molécule a des propriétés somnifères.
- Concernant les benzodiazépines (BZP), il n’existe pas d’effet plafond sur l’anxiolyse.
- Concernant la clonidine, les seules études disponibles concernent la pédiatrie à des doses élevées de 4 micg/kg. Ses effets hypotenseurs et bradycardisants et sa durée d’action prolongée limitent son utilisation.
- Des recommandations ont été émises par la SFAR :

  • réserver les benzodiazépines aux patients déjà en contact avec cette molécule, avec anxiété majeure et/ou pour une chirurgie lourde en respectant ses contre-indications (Allergie, SAS, insuffisance respiratoire, Insuffisance hépatique sévère, aiguë ou chronique, Myasthénie)
  • l’hydroxyzine peut être employée en cas de contre-indication aux BZP et pour la chirurgie ambulatoire. Ses contre indications sont rappelées : allergie, glaucome à angle étroit et risque de rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques.

Le Dr Blanié souligne que les BZP peuvent avoir un effet paradoxal imprévisible chez les patients vierges de cette molécule. Il rappelle également leurs propriétés amnésiantes pas toujours désirées par le patient.

La première étude s’intéressait à l’effet de la prégabaline sur l’anxiété, la sédation et la douleur. Elle concernait 108 patients avec 4 groupes randomisés en double aveugle pour des doses préopératoires de 0, 75, 150 et 300 mg. Le groupe 300 mg avait une sédation majorée à l’induction et après 60 et 90 minutes. L’effet sur l’anxiété n’était pas modifié dans les 4 groupes. Il y avait plus de vertiges et d’étourdissements dans le groupe 300 mg.

La seconde étude présentée s’intéressait aux effets de la gabapentine donnée en prémédication, pour une chirurgie du genou. La dose administrée était de 1200 mg. Il s’agissait d’une étude randomisée en double aveugle. L’anxiété était minorée dans le groupe gabapentine. La sédation n’avait pas été évaluée dans cette étude.

A l’issue de cette présentation, voici quelques pistes proposées par l’assemblée afin d’unifier nos pratiques :

- Benzodiazépines :

  • utiliser du Xanax® uniquement à la dose de 0,05 à 0,1 mg/kg.
  • à réserver aux patients ayant déjà un traitement par BZP, et pour une anxiété majeure
  • contre-indications : Allergie, SAS, insuffisance respiratoire, Insuffisance hépatique sévère, aiguë ou chronique, Myasthénie, chirurgie ambulatoire

- Hydroxyzine (Atarax®) :

  • posologie de 0,5 à 1 mg/kg
  • respecter les contre-indications : allergie, glaucome à angle étroit et risque de rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques

- Gabapentine (Neurontin®) :

  • pour son effet anti-hyperalgésique et possiblement anxiolytique
  • pour les chirurgies moyennement à très douloureuses
  • ne pas associer d’autres sédatifs, donc pas d’hydroxyzine ni de BZP
  • ne pas utiliser pour les chirurgies faiblement douloureuses ni pour l’ambulatoire (ex : ophtalmologie…)

- Précautions d’utilisation de la Clonidine (Catapressan®) : ne pas prescrire dans les situations suivantes :

  • prise concomitante d’un bêtabloquant
  • prise de plus de deux antihypertenseurs
  • Fréquence cardiaque < 50/min

- Remarque concernant les antihypertenseurs pour les patients d’ophtalmologie avec anesthésie topique : il est demandé de ne pas arrêter les traitements antihypertenseurs du matin, y compris les IEC. Pour le Lasilix®, la prise peut être différée après l’intervention. Un arrêt de 24 h des Biguanides est suffisant. Penser à arrêter les sulfamides.