Mortalité maternelle liée à l’anesthésie aux USA 1979-2002 Biblio par le Dr Claude Jolly le 27 Janvier 2010

Cette colossale analyse épidémiologique dirigée par le Dr Hawkins et présentée dans Obstetrics and Gynecology de Janvier 2011 est basée sur les déclarations de décès des états. Elle permet de suivre l’évolution des données sur 20 ans par période de 5 ans, en différenciant la mortalité liée à l’AG ou à l’ALR.

Les auteurs replacent d’abord la mortalité maternelle aux USA : elle a décrue de 99% depuis 1900. La principale cause actuellement est l’embolie et les conséquences liées à l’hypertension.
La mortalité liée à l’anesthésie représente moins de 2% de la mortalité maternelle. Elle a diminué progressivement. Différents facteurs peuvent l’expliquer : réalisation d’études de pratique, établissement de recommandations basées sur les preuves, mise en place de revues de mortalité au niveau national et international, publication des registres de plainte des assurances, entraînement des équipes à l’aide de simulations. Leur étude analyse les données sur 12 années, de 1991 à 2002. Elle permet également de les comparer avec celles publiées par le même auteur pour la période de 1979 à 1990.

Matériel et méthode

L’analyse fait appel au système de surveillance de la mortalité obstétricale établis en 1987 par les instances fédérales de santé (Center for Disease Control), les instances des états et le Collège des Gynéco-Obstétriciens. Il permet de recenser pour analyse toutes les morts maternelles durant la grossesse et survenant jusqu’à un an après l’accouchement. Cette analyse fait appel aux certificats de décès. Ceux-ci comportent une case « grossesse ». Ils sont également croisés pour les femmes en âge de procréer avec les certificats de naissance de l’année qui précède. Un document avec des données médicales est réalisé pour chaque cas répertorié. Il permet de faire une analyse causale par la suite. Une mort maternelle est considérée comme liée à la grossesse si elle survient pendant et jusqu’à un an après la grossesse, et est la conséquence de complications liées à la grossesse. Elle est aussi considérée comme telle si elle résulte d’une aggravation par la grossesse d’un état physiologique antérieur.

Sur les 5046 cas de mort maternelle, 86 étaient liés à l’anesthésie. Il fut demandé à trois anesthésistes indépendants de confirmer cette causalité. Si tous le confirmaient, ils devaient déterminer la cause de la mort, le mode d’accouchement et le type d’anesthésie. Trente cas ont été exclus : 3 car le mode d’accouchement n’a pas été retrouvé, 3 grossesses extra-utérines et 24 décès liés à un avortement. Cinquante six cas sont donc analysés. Le calcul du taux de mortalité spécifique nommé Case fatality rate fait appel aux données suivantes : relevé du nombre de naissance aux USA durant cette période, taux national de césarienne pour chaque année, et type d’anesthésie à partir d’étude de pratique sur un échantillon représentatif de1300 hôpitaux. Il est calculé en divisant le nombre de mort associé à une AG ou une ALR par le nombre estimé de cette technique d’anesthésie pour césarienne pendant la même période. Un rapport entre les taux liés à une AG et ceux qui sont liés à une ALR permet d’appréhender le risque relatif de ces techniques.

Résultats


De 1991 à 2002, les 86 morts maternelles liées à l’anesthésie représentent 1,6% de la mortalité maternelle. Le ratio de mortalité est de 1,2 par million de naissance vivante. Il est en baisse de 59% par rapport à la période de 1979-1990 où il était de 2,9 par million de naissance vivante. La variation de ce taux calculé sur une période de trois ans est similaire au Royaume-Uni même si le mode de calcul est différent (Il comprend au Royaume Unis les IMG, le mort-né et les fausses couches précoces).


Les classes d’âge 30-34 ans sont plus représentées lors de la seconde période (23 contre 19%) ainsi que les 35-39 ans (18 contre 5%). Les 25-29 ans sont moins représentés (16 contre 28%). Aucun décès n’a été répertorié comme étant lié à un accouchement par voie basse (6 décès soit 5% pendant la première période).

Pour 1997-2002, le taux spécifique de mortalité lié à une AG diminue par rapport à 1991-1996 de 16,8 à 6,5 morts par millions d’AG. Au contraire, le taux lié à une ALR progresse légèrement de 2,5 à 3,8 morts par millions d’ALR. Si le risque lié à une AG est toujours plus élevé que celui lié à une ALR, il se réduit fortement, puisque le risque relatif passe de 6,7 à 1,7.

En cas d’AG, dans plus de deux tiers des cas la mort était liée à un échec d’intubation ou un problème à l’induction. En cas d’ALR, il s’agissait d’une extension excessive du bloc dans 26% des cas, d’une défaillance respiratoire pour 19% et d’une toxicité des anesthésiques pour 19%.

Discussion


Si l’on compare l’évolution des mortalités spécifiques sur des périodes de 5 ans de 1979 à 2002, on constate que l’amélioration intervient d’abord pour l’ALR. Les causes présumées sont l’éviction de la bupivacaïne très concentrée et l’amélioration des pratiques avec la généralisation d’une dose test et d’une titration progressive. L’amélioration intervient dans un second temps pour l’anesthésie générale. Les causes présumées sont l’amélioration dans le monitorage et les recommandations de pratique : oxymètre de pouls, capnographe et algorithmes pour l’intubation difficile. Au vu d’études récentes qui montrent que le taux d’échec d’intubation reste identique aux années 80, les auteurs mettent en avant le progrès majeur apporté par le masque laryngé pour assurer une ventilation de secours. Dans l’intervalle 1997-2002, le ratio de mortalité entre les deux techniques passe à 1,7 avec un intervalle de confiance qui coupe l’unité (0,6 – 4,6). Il n’existe donc plus de différence significative de mortalité entre les deux techniques. Au vu de ces données, les auteurs suggèrent que l’anesthésie générale ne doit pas être exclue lorsqu’elle est nécessaire (temps estimé d’extraction à moins de 15 minutes, patientes les plus graves).

Concernant les registres des assurances, les plaintes pour décès maternels ou pour lésion cérébrale sont en diminution. En revanche, ce sont les plaintes pour lésion nerveuse qui sont maintenant les plus fréquentes. Souvent est mis en cause l’incapacité de l’intervenant à assurer une réanimation efficace par défaut d’anticipation. Sur les 22 cas d’arrêt cardio-respiratoire de 1998 à 2006, un seul cas concerne une AG avec IOT impossible. Treize cas sont des arrêts respiratoires après ALR : 8 par rachianesthésie totale après une péridurale et 5 après une rachianesthésie. Aucun des cas au bloc opératoire n’avait une alarme opérationnelle au moment de l’arrêt cardiaque. Dans 7 cas, la réanimation a été retardée par un transfert au bloc pour insuffisance de matériel sur place.

Commentaires

Cette étude est d’une grande qualité méthodologique. Elle s’intéresse aux données les plus solides en épidémiologie que sont les taux de mortalité. Le rapprochement entre les taux de mortalité de l’AG et de l’ALR n’est pas une surprise, mais le caractère statistiquement comparable des deux techniques est une information majeure. Certaines données viennent cependant diminuer la force de ces résultats. D’abord ces données proviennent des Etats-Unis dont le système de santé n’est pas toujours comparable au nôtre. Ensuite, le mode d’accouchement n’est pas retrouvé dans 14% des cas et ces dossiers ne sont pas analysés. L’exclusivité des décès après césarienne ne garantit donc pas qu’il n’y en ait pas eu sur des gestes après accouchement voie basse. On peut regretter également que les causes de mortalité soient imprécises dans l’article et que l’inhalation ne soit pas identifiée pour l’anesthésie générale. De plus, ces données datent d’avant la diffusion de l’Intralipid(r) comme aide à la réanimation des accidents toxiques aux anesthésiques locaux. Ce moyen pourrait améliorer le taux de mortalité spécifique de l’ALR.

Conclusion

Peut-on conclure que l’AG est aussi sûre que l’ALR ?
Doit-on plutôt s’inquiéter d’un relâchement de la vigilance concernant l’ALR ? Des défauts sont à signaler dans la surveillance ainsi que pour la rapidité de la réanimation en cas d’accident toxique. Les progrès pour l’AG semblent s’expliquer grâce à la gestion de l’intubation difficile et de la ventilation. Quoi qu’il en soit, l’AG est une technique qui est plus sûre qu’auparavant. Il convient de rester vigilant concernant les gestes après accouchement voie basse type révision utérine, dont l’étude ne fait pas mention.