AIVOC : de la théorie à la pratique Par le Dr Bruno Guignard le 11 décembre 2007à Saint-Germain

Le topo était centré sur la pratique quotidienne. Le Dr B. Guignard, du service d’anesthésie d’Ambroise Paré, a délivré quelques "trucs et astuces". Il a également détaillé les différents modèles pharmacocinétiques utilisés sur la base Priméa(r).

Voici quelques idées fortes :

- Pour le rémifentanil, c’est le modèle Minto. Il est valable de 20 à 85 ans et dépend de l’âge et de la masse maigre. Un bolus de 1 mic/kg correspond grosso-modo à une concentration de 4 ng/ml. Un bolus de 0,5 micg/kg à 2 ng/ml. Pour maintenir une concentration de 4 ng/ml, un débit de 0,17 micg/kg/min est nécessaire.

- Pour le sufentanil, c’est le modèle de Gepts. Validé de 14 à 68 ans, il est indépendant de l’âge, du poids, de la taille et du sexe.
Le mode "cible plasmatique" n’est pas du tout adapté à la pharmacocinétique de ce morphinique : la durée d’induction serait beaucoup trop longue. Il faut utiliser la "cible effet" impérativement. Le maximum d’épargne morphinique correspond à une concentration cible de 0,5 ng/ml. C’est une dose de 25 micg à l’induction.
Pour la reprise de la ventilation spontanée, elle interviendra à la moitié de la concentration de sufentanil en fin de perfusion (0,05 ng/ml pour 0,1 ng/ml en fin de perfusion, 0,1 pour 0,2 et 0,15 pour 0,3). L’arrêt de la perfusion doit bien sûr avoir lieu 20 à 30 minutes avant la fin de la chirurgie.

L’équipotence sufenta/rémifentanil en concentration volémique est facile à retenir : c’est un facteur 10. Du sufenta à 0,2 ng/ml correspond à du rémifentanil à 2 ng/ml.

- Pour le propofol, deux modèles sont proposés : Marsh et Schnider. Le modèle de Marsh est le plus couramment utilisé. Il ne dépend que du poids. Il est validé en dessous de 65 ans. Le modèle de Schnider est en théorie plus intéressant pour les patients âgés et obèses. Il a été validé pour des patients de 18 à 81 ans et de 44 à 123 kg. Il dépend de l’âge et de la masse maigre. Son maniement est un peu déroutant : les volumes plasmatiques théoriques sont très élevés. En mode "cible plasmatique", les patients ne "dorment jamais" car le débit de perfusion et les concentrations effet sont bien moindres qu’avec le modèle de Marsh. En mode "cible effet", le pic-effet est cependant au même moment pour les deux modèles (100 secondes). La conclusion est que si on l’utilise, il faut le faire en "cible effet". Et pour un patient âgé, n’oublions pas de baisser les objectifs de concentration au site effet au départ.

Vous pouvez réecouter l’intégralité de l’intervention en suivant ce lien.

Voir en ligne : Conférence de Bruno Guignard sur l’AIVOC le 11 décembre 2007