Syndrome de Claude-Bernard-Horner Complication de l’anesthésie périmédullaire

Très rare en chirurgie non obstétricale, il est n’est pas exceptionnel dans le cadre de l’obstétrique. Dans une série prospective sur 200 patientes, il a été retrouvé dans 1,33% des cas après péridurale au cours du travail et dans 4% des cas après péridurale pour césarienne. Un cas a été décrit après une rachianesthésie pour césarienne. Ce syndrome est sous-évalué car il passe souvent inaperçu.

Diagnostic positif

Triade Myosis – Ptosis – Enophtalmie.

Signes associés

Ecoulement nasal pouvant gêner la respiration, vision trouble, sensation anormale au niveau de l’œil atteint et de l’hémiface.

Physiopathologie

- Les fibres sympathiques innervant le muscle dilator pupillae et contrôlant l’ouverture de la paupière prennent naissance entre les racines C8 et T4, avec une grande variabilité interindividuelle.
- Les fibres sympathiques (de type B) ont une sensibilité supérieure aux anesthésiques locaux. En conséquence, le bloc sympathique est toujours plus étendu que le bloc sensitif (de 2 à 6 métamères).
- La distension veineuse de l’espace péridural rencontré au cours de la grossesse (et de l’obésité) et majorée lors des contractions réduit le volume du LCR et favorise la diffusion crâniale des anesthésiques locaux.

Dans la plupart des cas en obstétrique, le SCBH apparaît isolément, sans extension excessive du niveau sensitif qui reste en dessous de T4. Il est souvent latéralisé du côté du décubitus de la patiente, et il est situé du côté du plus haut niveau sensitif lorsque l‘anesthésie périmédullaire est latéralisée. On peut retrouver une atteinte isolée du nerf trijumeau. Le SCBH apparaît en moyenne 25 minutes après un bolus en péridural. Il disparaît spontanément en moyenne après 215 minutes (avec des valeurs extrêmes allant de quelques minutes à 24h).

S’il est accompagné d’une extension rapide du niveau sensitivomoteur ou d’une analgésie inefficace, il faut suspecter une position aberrante du cathéter :
- Soit intrathécale. Dans ce cas le tableau bruyant d’hypotension sévère et de détresse respiratoire passe au premier plan.
- Soit sous-durale. Les symptômes sont identiques à ceux de l’injection intrathécale, mais ils s’installent plus progressivement (sur 25 – 30 minutes). La position sous-durale du cathéter peut aussi être associée à une insuffisance d’analgésie malgré l’absence de reflux dans le cathéter et des doses test négatives, accompagnée de niveaux analgésiques « suspendus ».

Conduite à tenir :

- Arrêter momentanément les injections péridurales.
- Réévaluer l’efficacité de l’analgésie (ponctuellement et en fonction de la dose injectée) et la compréhension de la PCEA par la patiente.
- Rechercher le niveau du bloc sensitif, la présence d’un bloc moteur.
- Tester les paires crâniennes.
- Surveiller l’apparition d’une hypotension et d’une bradycardie fœtale (il faut bien sûr les prévenir par le DLG ou Tilt Gauche + ou - déclive si première phase du travail, éphédrine prête).
- Rechercher un reflux de LCR dans le cathéter de péridurale.

Relever les signes de gravité qui peuvent faire suspecter une position aberrante du cathéter et/ou une extension excessive du bloc :

  1. Présence d’un reflux de LCR,
  2. niveau sensitif élevé (au-dessus de T2),
  3. dyspnée vraie,
  4. paresthésie et parésie des membres supérieurs,
  5. atteinte de plusieurs paires crâniennes,
  6. hypotension prolongée et bradycardie fœtale,
  7. inefficacité analgésique associée à un niveau analgésique « suspendu ».

Il faut répéter l’examen après 30 minutes pour juger de l’évolutivité des symptômes.

En l’absence de signe de gravité et d’évolutivité des symptômes :

Rassurer la patiente.
Reprendre les injections dans le cathéter, mais limitées aux « doses médecin ».

En présence de signes de gravité :

Soit ils évoquent un bloc sous dural
Il faut proposer de reposer la péridurale. Si le précédent cathéter est conservé, il est intéressant de réaliser une opacification en radiologie par la suite.

Soit ils sont associés à un premier bolus important ou à des injections rapprochées dans le cathéter
Dans ce cas, après régression des signes et réapparition de la douleur, on peut reprendre les injections dans le cathéter, mais limitées aux « doses médecin ».

Dans tous les cas :

Surveillance hémodynamique plus rapprochée et prudence lors des changements de position (passage en proclive) car le SCBH signe un bloc sympathique étendu.
S’assurer de la disparition du SCBH dans les six heures qui suivent le dernier bolus.

En cas de persistance du SCBH après l’accouchement,

il faut réaliser un examen neurologique complet et demander une imagerie à la recherche d’une étiologie autre ou concomitante : dissection de la carotide, thrombus spontané de la carotide interne, AVC…

P.-S.

Version de Juin 2006