Mucosectomie par voie rectale Dr Ghiles

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Staff du 09/03/2009

Présents : PB, FDH, NE, NT, FB

Anesthésiste de la consultation : Dr C Kouas le 11/08/2009

Antécédents principaux

- PTH gauche 1997
- BPCO post-tabagique
- DNID
- IDM 1970
- RA serré de découverte récente

Traitement

Lasilix - Plavix (arrêté le 11/08/09) - Metformine - Glicazide - Tardyféron B9 - Trinitrine - Ventoline - Oxéol - Stablon - Bromazépam

Histoire de la maladie

90 ans - 68 kg, 155 cm

Rectorragie depuis juillet 2009 ayant nécessité une transfusion - Lésion polypoïde à l’anuscopie

Dyspnée de repos

Souffle systolique

Sibilants des 2 champs pulmonaires

Dossier soumis au staff le 18/08

Avis cardio demandé à l’occasion de son bilan préopératoire pour mucosectomie par voie endoscopique (Dr Vitte) : Rétrécissement aortique serré : 0,55 cm2/m2 ; fonction VG conservée (FEVG 70%). Arrêt de l’Amlor et instauration de Lasilix 20mg/j. (Dr Khechine).

Discussion avec la patiente, sa famille et le Dr Vitte : informés des risques majeurs d’une anesthésie générale. Réalisation d’une coloscopie courte par le Dr Vitte sans anesthésie le 27/08 avec échec de l’ablation du polype.

L’avis du Dr Ghiles est maintenant sollicité. Elle souhaite réaliser un geste a minima par voie rectale, mais qui nécessite une anesthésie générale. Avis téléphonique le 1/09 (CJ) : anesthésie à haut risque même de courte durée. Risque de collapsus et d’arrêt cardiaque qui peut être difficile à récupérer. Il faut en rediscuter avec la patiente et son entourage, et considérer si l’éviction du Plavix ne peut pas à lui seul résoudre les rectorragies. Le Dr Ghiles doit les revoir le 3/09 avec ces éléments.

Problème soulevé

Décision opératoire chez une patiente de 90 ans ayant un rétrécissement aortique serré de découverte récente.

Actions réalisées

- Nouvel avis cardio par téléphone (Dr Khechine) :

  • Concernant le traitement de la dilatation aortique, pas d’indication à un traitement chirurgical étant donné la lourdeur du geste et l’état physiologique da la patiente. Pour une commissurotomie par voie percutanée, le risque de complication est aussi important : AVC et Insuffisance aortique.
  • Concernant le Plavix(r), il ne doit pas être repris car il a donné lieu à un saignement majeur qui a récidivé à sa réintroduction.
  • Il n’est pas justifié de réaliser d’autres examens à visée coronaire car un traitement endocoronaire n’est pas envisageable dans l’immédiat.

- Entretien le 4/09 avec la patiente, sa fille et deux de ses gendres (ils lui traduisent en italien car elle s’exprime peu en français).
Je leur expose les différentes options thérapeutiques. Elle refuse que l’on s’occupe du coeur. J’ai reprécisé les risques d’une anesthésie générale dans son contexte comprenant un arrêt cardiaque difficile à récupérer et donc un risque vital. Je laisse à la patiente l’option de se rétracter à tout moment avant le geste.

- Par ailleurs, la patiente est prise en charge par les kiné à visée respiratoire, et elle a arrêté de fumer. L’ausculation pulmonaire ne retrouve plus de crépitants et elle dit ne plus avoir de dyspnée.

[(Référent : Claude Jolly)]

Action à réaliser

Informer le Dr Ghiles et le Dr Vitte des désidérata de la patiente et de son entourage afin de programmer le geste.

[(Référent : Claude Jolly)]

Proposition de conduite tenir

- Anesthésie Rachidienne formellement contre-indiquée
- Anesthésie générale sans variation tensionnelle : Induction avec Etomidate et au mieux AIVOC de Rémifentanil. Maintien avec AIVOC de Propofol et Rémifentanil.
- Pression artérielle sanglante : KT radial avant l’induction. Monitorage du débit cardiaque avec Vigiléo(r)
- Monitorage de l’entropie